Bệnh học ngoại gẫy cổ xương đùi

Nếu điều trị tốt có thể tránh được các biến chứng toàn thân, xương liền sau 3-4 tháng, không có di chứng. Nếu điều trị không tốt thì để lại nhiều biến chứng.

Đại cương

Gãy cổ xương  đùi là các trường hợp gãy xương mà đường gãy là ở giữa chỏm và khối mấu chuyển.

Thường gặp đối với người già, cho dù là một chấn thương nhẹ (như té đập mông).

Rất hiếm gặp ở người trẻ và trẻ em.

Tiên lượng về liền xương khá phức tạp do khớp giả và sự tiêu chỏm.

Thường đe doạ tính mạng bởi các  biến chứng như viêm phổi, nhiễm trùng tiết niệu, suy tim, lở loét do nằm lâu.

Nhắc lại các yếu tố quan trọng về giải phẫu

Điểm yếu

Nằm giữa hai hệ xương: Hệ quạt chân đế và hệ cung nhọn.

Về X quang

Các điểm cốt hoá

1 tuổi: Có điểm cốt hoá đầu xương.

5 tuổi: Xuất hiện thêm điểm cốt hoá ở mấu chuyển lớn.

8 tuổi: Phát triển mạnh các điểm cốt hoá ở đầu xương và mấu chuyển lớn.

10 tuổi: Xuất  hiện thêm điểm cốt hoá mấu chuyển bé.

13 tuổi: Đầu xương phát triển hoàn toàn nhưng các mấu chuyển chỉ dính chắc vào xương từ 16-18 tuần và chỏm xương dính chắc vào đùi từ 18-20 tuổi.

Đường cung cổ bịt

Là đường hình cung nối liên tục của  bờ cổ xương  đùi  và gờ trên lỗ bịt.

Góc cổ thân

Là góc được tạo bởi trục của cổ xương đùi và của thân xương đùi. Bình thường góc khoảng chừng 1300.

Về tuần hoàn nuôi dưỡng chỏm

Nhóm trên: Được hình thành từ 3-4 nhánh nhỏ tách ra từ động mạch mũ sau, nối với các nhánh mũ trước, nhánh bịt, các nhánh đi theo bao khớp vào nuôi  dưỡng khoảng trên của chỏm.

Nhóm dưới-trong: Tách ra từ động mạch mũ sau nuôi dưỡng 1/4 dưới của chỏm.

Động mạch dây chằng tròn: Tách từ động mạch bịt, có vai trò rất nhỏ chỉ nuôi dưỡng một phần của chỏm.

Phân loại

Theo Garden

Dựa vào các tương quan hiện có của các thớ xương dọc. Nếu sự tương quan còn  được duy trì, tức sự di lệch ít quan trọng và sự nuôi dưỡng chỏm sẽ tốt nhờ bao khớp còn nguyên vẹn. Tiên lượng sẽ tốt.

Độ I: Gãy dạng cài nhau, các thớ xương còn thẳng.

Độ II: Gãy cài không di lệch, các thớ xương còn giữ hướng thẳng nhưng bị lực ép giữa các xương gãy.

Độ III: Gãy di lệch khép, thớ xương nằm ngang.

Độ IV: Gãy rất di lệch, đầu xương tự do trong ổ cối, chỗ gãy tiếp xúc với dây chằng tròn, các thớ xương song song nhưng tách rời ra. Chỏm sẽ đe doạ hoại tử.

Theo Pauwels

Pauwels I: Đường gãy tạo với đường nằm ngang 1 góc tương đương 300,  dễ liền xương.

Pauwels II: Góc này tương đương 500, tiên lượng liền xương khó.

Pauwels III: Góc này tương đương 700, nguy cơ hoại tử chỏm cao.

Triệu chứng lâm sàng

Tuỳ theo dạng gãy (gãy khép hay dạng) mà biểu hiện các triệu chứng lâm sàng có khác nhau.

Gãy cổ chính danh dạng gãy khép

Thường hay gặp, các đoạn gãy tách rời xa bởi co kéo của cơ. Đoạn gãy dưới ở tư thế khép và xoay ngoài.

Giải phẫu bệnh

Vị trí

Loại gãy dưới chỏm: Loại này điều trị phức tạp vì chỉ còn chỏm xương nhỏ. Phần chỏm nuôi dưỡng kém chỉ còn động mạch dây chằng tròn do đó liền xương khó, dễ đưa đến khớp giả hoặc tiêu chỏm.

Gãy xuyên cổ: Tiên lượng tốt hơn loại trên vì còn một phần xương dính vào chỏm, dinh dưỡng tốt hơn.

Hướng đường gãy: Thường chếch từ dưới lên trên từ trong ra ngoài. 

Di lệch: Các đoạn gãy không cài nhau.

Đoạn xa di lệch lên trên do cơ mông kéo, hai đoạn xương gập góc, ở góc xuống dưới và ra sau.

Lâm sàng

Đau: Lệch thường, đau nhiều nhất là khi gắng cử động háng.

Mất cơ năng hoàn toàn: Lệch không thể nhấc chân lên khỏi mặt phẳng giường.

Biến dạng:

Chân gãy ngắn, đùi khép, bàn chân xoay ra ngoài.

Sờ thấy mấu động lớn bị kéo lên trên.

Có sự thay đổi của đường Nélaton Roser, bình thường thì gai chậu trước trên mấu động to, ụ ngồi ở cùng trên một đường thẳng. Khi gãy mấu động to bị kéo lên cao, ở trên đường nối gai chậu trước trên và ụ ngồi.

Có thể có tràn dịch khớp gối bên gãy.

X quang

Cần chụp thẳng và nghiêng háng bên gãy. Có thể thấy:

Đường  gãy ở bờ trong của cổ chéo xuống dưới và vào trong, hoặc đường gãy giữa cổ thẳng  góc với trục cổ xương.

Về di lệch thấy đoạn ngoài bị kéo lên trên chỏm xoay làm trục cổ xương bị gục xuống dưới. Trên phim nghiêng thấy 2 đoạn gãy không cài vào nhau, đó là dấu hiệu chính. Sau khi khám xác định gãy xương cần đánh giá tình trạng toàn thân để có chỉ định và điều trị phù hợp.

Gãy cổ chính danh gãy dạng

Ít gặp hơn gãy khép vì hai đoạn cài nhau.

Lâm sàng

Sau ngã đập khối mấu chuyển xuống đất, xương gãy và làm cài cổ xương.   Triệu chứng lâm  sàng thường không rõ ràng, giảm cơ năng không hoàn  toàn, bệnh nhân có thể nhấc gót chân khỏi giường và có trường hợp vẫn đứng dậy được, sau đó đoạn gãy có thể bị tách rời ra trở thành gãy khép.

X quang

Đường gãy dưới chỏm hoặc xuyên cổ gần như là ngang. Hai đoạn gãy cài nhau làm mở rộng góc cổ thân.

Tiến triển và biến chứng

Nếuđiều trị tốt có thể tránh được các biến chứng toàn thân, xương liền sau 3-4 tháng, không có di chứng. Nếu điều trị không tốt thì để lại nhiều biến chứng.

Biến chứng sớm

Choáng chấn thương: Hiếm gặp.

Thương tổn phối hợp: Tổn thương ổ khớp hoặc gãy xương đùi.

Biến chứng muộn

Toàn thân

Thương tổn loét da, loét mông, gót chân xương cùng.

Thương tổn tim phổi: Viêm phế quản, viêm phổi, nguy cơ suy tim.

Biến chứng tiết niệu: Nhiễm khuẩn đường tiết niệu.

Tai biến huyết khối: Viêm tĩnh mạch và huyết khối phổi.

Tại chỗ

Can lệch: Trong tư thế háng  khép, gãy ngắn chi 4-5cm và có thể bù trừ bằng cong chậu hông, cột sống, đi dép đế cao.

Can xấu: Dễ có nguy cơ thoái hoá khớp nhất là khớp háng, cột sống.

Khớp giả: Do thiếu sót về điều trị như bất động kém, tập vận động sớm.

Triệu chứng lâm sàng gợi ý là đi đau, đi khó như bước hụt, cần chụp X quang để xác định.

 Nguyên tắc điều trị

Phương pháp chỉnh hình

Áp dụng đối với gãy cài: Đây là các trường hợp tiên lượng tốt, không bắt buộc bệnh nhân phải nằm yên trên giường. Bệnh nhân có thể nhấc gót chân và nếu được có thể bước đi. X quang phải được kiểm tra để theo dõi đường  gãy. Tuy nhiên nguy cơ di lệch thứ phát là rất quan trọng, phải can thiệp  phẫu thuật. Do vậy cần phải đề phòng di lệch thứ phát.

Một số phẫu thuật viên điều trị với nằm nghỉ tại giường và vận động chân nhẹ nhàng. Tác giả khác thích bó bột chậu đùi để tập  đi dần dần và giúp nhanh liền xương.

Theo điều trị cổ điển, người ta điều trị với bó bột Whitman là loại bột dựa vào xương ức sát nách xuống đến các ngón chân. Khi  bột khô cho bệnh nhân tập  đứng, đi và để bột khoảng 3-4 tháng. Tuy nhiên do bột nặng nề chỉ áp dụng cho người khoẻ mạnh.

Kéo liên tục: Nếu không thể bó bột được, người ta xuyên đinh qua đầu dưới xương đùi và kéo liên tục trên giàn Braun với háng dạng, bàn chân xoay trong. Tuy nhiên do kéo bệnh nhân phải nằm lâu dễ có biến chứng toàn thân, do vậy ít áp dụng.

Phương pháp phẫu thuật

Được chỉ định với mọi  trường hợp gãy di lệch. Các trường hợp này có thể liền xương tự nhiên và tiến đến khớp giả lỏng với ngắn chi và điểm tựa không tốt trên chi. Mục đích của điều trị là để tránh nằm lâu trên giường do vậy hoặc là kết hợp xương vững chắc để  cho phép tập  đi với nạng và chống chân dần phía gãy và tập luyện phục hồi chức năng sớm, hoặc là phẫu thuật thay khớp háng để cho phép chống chân đi lại tức khắc.

Kết hợp xương: Trước hết cần nắn  trên bàn chỉnh hình  với gây mê toàn thân và kiểm tra X quang.

Có nhiều phương pháp phẫu thuật như dùng đinh, vít đơn thuần, vít ép DHS  (Dynamique Hip Scew),  đinh-nẹp, nẹp L... sau phẫu thuật phải cho phép tập  vận động sớm và tựa dần dần trên chi gãy. Tựa chân hoàn toàn khi có sự liền xương thấy rõ trên X quang, thường sau 2 tháng phẫu thuật. Các phương pháp phẫu thuật thường phụ thuộc từng trường  phái cũng như thói quen của phẫu thuật viên.

Thay khớp háng: Có 3 loại: khớp giả chỏm, khớp  giả trung gian và toàn bộ.

Khớp giả chỏm: Được sử dụng từ 1952, nó chỉ thay thế chỏm xương đùi bằng một chỏm kim loại nối liền với một thân dài cắm ở thân xương đùi. Phẫu thuật rất nhanh chóng và ít ảnh hưởng lớn đối với những người có thể trạng kém. Các bước sau phẫu thuật rất đơn giản, bệnh nhân có thể đứng dậy vào ngày hôm sau.

Loại khớp giả chỏm này có 2 bất tiện đó là dễ gãy mòn sụn ổ cối và dễ lún sâu phần thân của khớp giả vào ống tuỷ.

Để  khắc phục nhược điểm thứ hai, người ta dùng xi măng để cắm thân khớp giả vào ống tuỷ hoặc thay thế bằng một thân tương ứng với đường kính   ống  tuỷ. Sự phù hợp kích thước của thân khớp giả với ống tuỷ là rất thuận lợi dù  có dùng xi măng hay không. Để tránh nhược điểm  thứ nhất, người ta cải tiến  và dùng khớp giả  trung gian, tức ổ cối được bảo  vệ bằng một chỏm di động nằm giữa chỏm giả và ổ  cối. Do vậy phần sau được bảo vệ và thời gian mòn kéo dài hơn.

Khớp giả toàn bộ (prothèse totale): Áp dụng trong các trường hợp mặt sụn ổ    cối không được tốt, đặc biệt các trường hợp gãy cổ xương trên một háng đã   có thoái hoá trước đó.

Người ta thay một khớp háng toàn bộ với hai mảnh tách rời được cắm trực tiếp vào ổ cối và thân xương đùi.

Vấn đề chỉ định điều trị

Phụ thuộc vào tuổi:

Ở trẻ em và giới trẻ: Chỉ định kết hợp xương cho mọi  hình thái gãy xương, với bắt vít đơn thuần hoặc vít ép (DHS).

Ở người già: Chỉ định phụ thuộc tình trạng bệnh nhân, tuổi già hay quá già,  tình trạng tinh thần, tình trạng sống như thế nào, có bệnh lý khác kèm theo không.

Nếu < 60 tuổi thì kết hợp xương.

65  - 70  tuổi có thể kết hợp xương nhưng phần lớn đều thay khớp và cho phép vận động tức khắc và nên dùng thay khớp toàn bộ ở tuổi này.

75 - 80 tuổi: dùng khớp bán phần.

> 80 tuổi: dùng khớp giả chỏm.

Tiên lượng

Hoại tử chỏm có thể xảy ra trong thời gian kết hợp xương đến 2 năm nhất là các trường hợp gãy xương di lệch nhiều.

Khớp giả sau kết hợp xương

Viêm ổ cối do chỏm giả, lỏng xi-măng ở thân khớp giả.

Dự phòng

Tuyên truyền và giáo dục trong cộng  đồng về luật giao thông và lao động.

Cần giáo dục cộng đồng sơ cứu tại chỗ tốt các trường hợp gãy xương để hạn chế các biến chứng trong gãy xương.

Đối với các tuyến y tế cơ sở cần chẩn đoán sớm, xử lý đúng và chuyển lên tuyến y tế chuyên khoa điều trị sớm để giảm thiểu các biến chứng do gãy cổ xương đùi.

Giáo dục cho bệnh nhân tập luyện phục hồi chức năng sau điều trị.

Read More

Bệnh học bệnh cơ tim giãn

Ở giai đoạn đầu, nhịp tim nhanh bù trừ với sự giảm thể tích tống máu tâm thu nhằm duy trì lưu lượng tim (Q = FxV). 

 

Định nghĩa

Bệnh cơ tim dãn là hội chứng dãn thất trái với sự gia tăng khối lượng thất chủ yếu là thất trái với rối loạn chức năng tâm thu hay tâm trương mà không có tổn thuơng nguyên phát màng ngoài tim, van tim hay thiếu máu cơ tim.

Trên lâm sàng bệnh cơ tim dãn được biểu thị qua sự dãn hai thất, thất trái nhiều hơn thất phải, do sự ứ trệ trong buồng thất, là nguồn gốc các cục máu đông gây tắc mạch.

Về giải phẫu bệnh, đó là sự xơ hóa kẽ cơ tim, các tế bào cơ phì đại và thoái hóa không đặc hiệu.

Nguyên nhân

Một số yếu tố được đề ra như: Nhiễm trùng (entérovirus), dinh dưỡng, ngộ độc (rượu), tăng HA, tổn thương vi tuần hoàn vành, miễn dịch, sau sinh.

Chẩn đoán bệnh cơ tim dãn vô căn: Chỉ xác định khi đã loại trừ các nguyên nhân biết được.

Sinh lý bệnh

Sự dãn thất và giảm co bóp: Đưa đến sự giảm chỉ số tống máu và sự gia tăng thể tích cuối tâm trương. Điều này sẽ làm giảm sự làm rỗng tâm nhĩ, làm tăng áp lực nhĩ trái và áp lực cuối tâm trương của thất trái. Ở giai đoạn đầu, nhịp tim nhanh bù trừ với sự giảm thể tích tống máu tâm thu nhằm duy trì lưu lượng tim (Q = FxV). Về sau sẽ xuất hiện giảm lưu lượng tim, sự gia tăng áp lực mao mạch phổi (OAP) và sau cùng là sự gia tăng áp lực mao mạch phổi và suy thất phải.

Sự giảm áp lực tưới máu thận: Đưa đến sự kích thích hệ renine - angiotensine - aldostérone. Điều này làm gia tăng thể tích máu nhưng gây sự co mạch ngoại biên. Sự thiếu máu dưới nội tâm mạc thường gặp do sự giảm dự trữ vành.

Lâm sàng

Hỏi bệnh

Tiền sử:

Tiền sử cá nhân và điều trị hiện tại hay trước đây.

Gia đình.

Triệu chứng cơ năng:

Mệt mỏi, khó thở các mức độ.

Phù ngoại biên, đau ngực, hồi hộp, tiền sử thuyên tắc ngoại biên hay não.

Khám lâm sàng

Tim: Nhịp tim nhanh, huyết áp động mạch bình thường hay thấp, mỏm tim lệch trái, tiếng T3, T4, thổi tâm thu hở hai lá và/hay hở ba lá, các dấu hiệu của suy thất phải.

Phổi: Ran ẩm phổi, tràn dịch màng phổi.

Cận lâm sàng

X quang phổi: Tim to với sự gia tăng tỉ lệ tim/lồng ngực, dấu xung huyết phổi, tràn dịch màng phổi.

Điện tim: Nhịp nhanh xoang, bất thường không đặc hiệu đoạn ST-T, phì đại thất trái, bloc nhánh trái không hoàn toàn hay hoàn toàn, bất thường nhĩ đồ, sóng R giảm biên độ. Đôi khi có sóng Q dễ nhầm hoại tử cơ tim, rối loạn nhịp nhĩ và nhịp thất.

Sinh hóa: Giảm Natri máu, suy thận chức năng, CPK bình thường.

Siêu âm tim:

Siêu âm 2 bình điện và TM: Giãn các buồng tim nhất là thất trái, giảm chỉ số co hồi, giảm co bóp toàn thể vách tim, có khi không co bóp dễ nhầm suy mạch vành, có thể thấy cục máu đông và tràn dịch màng tim.

Doppler tim: Tìm dấu hở 2 lá (cơ năng), dấu hở 3 lá hay hở động mạch phổi, sự

rối loạn chức năng tâm trương, đánh giá cung lượng tim.

Các phương pháp thăm dò đặc biệt:

Chụp nhấp nháy cơ tim: Chỉ số tống máu giảm.

Thông tim: Cho phép đánh giá áp lực buồng tim, sự hoạt động các buồng tim, các van tim. Sinh thiết cơ tim chỉ cần khi muốn tìm nguyên nhân.

Holter nhịp, trắc nghiệm gắng sức, kích thích tim.

Tiến triển

Biến chứng: Suy tim toàn bộ, rung nhĩ, nhịp nhanh thất và đột tử, tắc mạch ngoại biên và não bộ, phổi.

Tỷ lệ sống trung bình: 6 tháng đến 3 năm sau khi xuất hiện các triệu chứng, 20% bệnh nhân có diễn tiến thuận lợi hơn.

Chẩn đoán phân biệt

Bệnh cơ tim thiếu máu tiến triển.

Bệnh cơ tim do tăng huyết áp tiến triển.

Bệnh van tim, đặc biệt là hở van hai lá nặng.

Bệnh cơ tim tắc nghẽn.

Nói chung, bệnh cơ tim dãn nguyên phát được chẩn đoán khi đã loại trừ sau khi loại trừ tất cả các nguyên nhân dãn thất trái, đặc biệt là bệnh mạch vành nặng hay hở van tim nặng.

Điều trị

Biện pháp chung

Nghỉ ngơi khi có những cơn suy tim (T).

Chế độ ăn kiêng muối.

Bỏ rượu, các thuốc ngộ độc tim và giảm co bóp tim.

Điều trị thuốc (ngoài cơn phù phổi):

Kết hợp với loại dãn mạch và lợi tiểu.

Thuốc ức chế men chuyển: Là nhóm được xem có hiệu quả nhất vì giảm tử vong do suy tim trái (giai đoạn III và IV NYHA).

Phối hợp Dihydrazine-dẫn xuất Nitrés: Có thể dùng nhưng khó chịu đựng vì phải dùng liều cao.

Chống đông bằng kháng vitamin K: Khi không có chống chỉ định, được dùng trong trường hợp dãn buồng thất nặng với sự biến đổi chức năng co bóp tim, cục máu đông trong buồng thất, tiền sử tắc mạch.

Nhiều phác đồ điều trị đang đánh giá như: Thuốc dãn mạch kết hợp với thuốc tăng co bóp tim.

Chẹn beta: Cần sử dụng ở tại bệnh viện với điều kiện không có chống chỉ định, tim cường kích thích và nên dùng liều thấp sau tăng dần.

Điều trị biến chứng

Phù phổi cấp.

Choáng tim: Dùng thuốc tăng co bóp tim (nhóm kích thích (: Dobutamin, Dopamin)

Rung nhĩ: Digital và/ hay amiodarone. Thuốc chống loạn nhịp nhóm IA và IC không được dùng.

Rối loạn nhịp thất: amiodarone.

Ghép tim:

Điều trị những bệnh cơ tim giãn thường gặp

Bệnh cơ tim do nghiện rượu: Cai rượu, điều trị suy tim toàn bộ kinh điển, ăn giàu vitamine nhóm B. Chỉ có ít bệnh nhân sống được trong vòng 3 năm nếu không cai rượu và điều trị kịp lúc.

Bệnh cơ tim chu sinh: Điều trị như bệnh cơ tim dãn chung..Lưu ý khuyên ngừng sinh để tránh tái phát.

Điều trị bệnh cơ tim tắc nghẽn (Bệnh cơ tim phi đại)

Chống chỉ định các biện pháp sau

Gắng sức, thể thao nặng (đột tử).

Digital.

Dẫn xuất Nitrat (trừ khi có suy mạch vành phối hợp) và các loại dãn động mạch đơn thuần.

Isoproterenol và các loại cường giao cảm (Dopamine, dobutami).

Điều trị cụ thể

Thuốc: Không thay đổi tỷ lệ đột tử.

Chẹn bêta: Propranolol (Avlocardyl 160-320 mg/ngày) có thể giảm triệu chứng 30-35% cas.

Ưc chế canxi:

Verapamil (Isoptine 360 mg/ngày): cải thiện triệu chứng khi không đáp ứng chẹn bêta, nhưng có nhiều biến chứng (hạ HA, rối loạn nút xoang, bloc NT...), vì vậy chỉ dùng ở bệnh viện.

Disopyramide (Rythmodan): Có lợi vì làm giảm loạn nhịp, giảm co bóp nên giảm tắc nghẽn.

Amiodarone (Cordarone): Giảm dấu hiệu cơ năng dùng khi các loại thuốc trên thất bại hay khi loạn nhịp thất nặng.

Điều trị phẫu thuật:

Phẫu thuật cắt cơ tim vách liên thất phần đáy.

Thay van 2 lá: khi phẫu thật trên không tốt, tỷ lệ tử vong do mổ 5-8%, kết quả gần 90% từ 6 tháng đến 1 năm, lâu dài chỉ 70% trong 5 năm.

Chỉ định:

Bệnh cơ tim tắc nghẽn không triệu chứng ở người trẻ.

Điều trị bằng chẹn β hay verapamil được chỉ định khi

Tiền sử gia đình đột tử.

Phì đại thất trái rõ.

Nghẽn co bóp trong buồng thất trái.

Cần theo dõi lâm sàng mỗi 3 tháng và siêu âm mỗi 6-12 tháng.

Read More